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비정상 질 출혈, 자궁 출혈 vaginal bleeding
비정상 질 출혈, 자궁 출혈 vaginal bleeding
질 출혈이나 자궁 출혈이 비정상인지 알기 위해서는 우선 정상적인 출혈, 즉 정상적인 월경의 범위를 알아야겠다.
기간: 보통 1주 미만, 평균 4.7일
주기: 21-35일 즉 3주-5주
양: 평균적으로 생리 한번 할 때 35mL, 80mL까지 봄. 근데 이렇게 정확하게 재서 생리량이 많은지 적은지 알기는 현실적으로 어렵고 임상적으로는 생리가 빈혈을 일으키는지 아닌지가 생리량 판단에 중요한 기준이 된다.
즉 양 자체로 menorrhagia, 생리과다라고 하기는 어렵고 이로 인해 빈형 증상이 나타나는지 아닌지가 중요하다.
일반 인구에서 앞뒤로 95% 안쪽으로 들어오는 사람들의 데이터로 이런 기준을 만들어 놓은거고, 한 사람 안에서도 조금씩 변화가 있음. 이 Variation이 어느 정도가 정상인지는 아무도 모른다.
물론 이것은 사춘기가 지나고 정상적인 월경 사이클을 가지게 된 성인 여성의 이야기이고,
산과적으로 본 여성의 생애 주기에서 어디에 해당하는 환자인가에 따라 생각해야 할 병/원인이 다를 것이다.
아래와 같이 나눠볼 수 있겠다.
1. Neonatal 영아기
2. Prepubertal 청소년기 전
3. Adolescent 청소년기
4. Reproductive 가임기
5. Perimenopausal 갱년기
6. Postmenopausal 폐경기
순서대로 살펴보자.
1. Neonatal vaginal bleeding 영아기 질출혈
영아기라고 하면 보통 생후 ~ 만 1세까지를 말한다.
출혈 자체가 흔하지 않은 시기다.
태아는 엄마 뱃속에 있을 때 모체의 높은 에스트로젠 = 여성 호르몬 수치에 지속적으로 노출되어있는 상태인데, 세상 밖으로 나오고 탯줄을 제거하면서 이러한 여성 호르몬 노출이 갑자기 사라지면서 maternal estrogen withdrawal 이라는 현상이 생긴다. 이러한 급격한 에스트로젠 수치 저하 그 자체 때문에 영아기 질출혈이 발생할 수 있다.
2. Prepubertal vaginal bleeding 청소년기 전 질출혈
초경 전까지가 prepubertal stage 임. 초경이 점점 빨라져서 평균 11살까지 되었다. 갈수록 빨라지는 경향성을 보임.
- 질염 등 염증
- 외부 물질
- 성조숙증
- 생식기계 종양
- Trauma 부딪혀서 다친 경우
에 따른 질출혈이 흔하게 발생할 수 있다. 아이들이 뭐든 입에 가져가는 것 처럼 (구강기) 뭐든 성기로 가져가려는 시기가 정상적으로 나타난다. (성기기) 사춘기 전 소아 중에서도 비교적 나이가 많은 소아에서 성 조숙증을 꼭 의심해주어야 하겠고, 노년기와 유아기에 종양이 가장 잘 생기는 시기이다. Rhabdomyosarcoma 횡문근육종이 대표적이다. 부딪혀서 다친 경우 연조직이 다쳤을 가능성이 높으므로 연조직 해상도가 좋은 MRI 검사가 가장 큰 도움이 되겠다. 소변을 보기가 어려우니 Foley 삽입도 해주어야 한다.
3. Adolescence 청소년기
본격적으로 호르몬 axis가 성장해가는 시기. 월경이 있지만 정상 월경 주기를 그대로 적용하기는 어렵다. 좀 차이가 있기 때문. 초경 이후 2-5년 정도는 난자를 내지 않은 anovulatory menses를 보임. 월경 주기는 사람마다 매우 다름. 근데 사이클마다 주기 변화는 어른보다 덜하다고 한다. 21-38일, 길게는 45일까지. 몇년이 지나고 ovulatory menses로 전환됨.
- Anovulation
- 외부 호르몬 영향
- 혈액 응고장애 Coagulopathy
- 임신
을 생각해볼 수 있겠다. 가장 흔한건 외부 호르몬의 영향이다. ex) 약. 청소년기 이후로는 반드시! 임신 가능성을 꼭 고려해주어야 한다. 매우 임팩트가 강한 의료사고가 될 수 있다. 그레이아나토미를 보면 실제로 이런 사례가 나오는데 드라마에 등장하는 의료사고는 채용되는 이유가 다 있다. 꼭꼭꼭 소변 hCG test 해주자. 임신테스트기 검사를 말하는거다.
그나저나 초경을 하고 normal 이 될때까지 기간이 얼마나 걸릴까? 사람마다 좀 상이한데 마른 아이들은 5년까지도 걸리고 체지방이 좀 있는 아이들은 좀 더 빨라서 3년정도 걸린다고 한다.
4. Reproductive stage 가임기
마찬가지로 임신 가능성을 꼭 생각해주어야 한다.
- 임신
- 외부 호르몬
- Anovulation
- Fibroids 자궁근종
- Cervical, endometrial polyp 자궁경부 자궁내막 폴립
- 갑상선 기능 이상
https://blog.naver.com/hanbulbit/222449879081
갑상선 기능저하증이 되면 = 갑상선 호르몬이 부족하면 생리량이 많아진다. 갑상성 항진증으로 호르몬이 많아지면 반대로 생리량이 적어진다. 어느 쪽이든 다양한 신체 증상과 더불어 월경 이상이 나타날 수 있음.
5. Perimenopausal 갱년기
- Anovulation
- Fibroids
- Cervical, endometrial polyps
- Thyroid dysfunction
비슷하다. 다만 임신 가능성은 이제 고려하지 않아도 되겠다.
6. Postmenopausal 폐경기
폐경기 이후로 가장 흔한 원인은
- 자궁점막 위축 Atrophy
- 그리고 Exogenous hormone
각각 30% 정도씩
옛날에는 폐경 이후 호르몬 대체요법을 루틴하게 했었는데 (왜? 심질환이나 치매 예방에 도움이 된다고 해서) 요즘은 그런 이점은 확실하지 않고 부작용이 오히려 크다고 해서 안한다고 한다.
이 외 내궁내막 폴립이나 암 등이 원인이 될 수 있음.
생식기암, 자궁경부암 등도 출혈의 원인이 될 수 있겠다.
가임기를 위주로 자세히 훑어보자면
Abnormal uterine bleeding, AUB라고 하는데
이 중에서 암, 폴립, 내막 증식 등 확실한 기질적이 있는 경우 몇가지를 줄어서 AUB- PALM - Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy+Hyperplasia 라고 함.
이런 기질적인 원인이 아닌 경우, 원래는 Dysfunctional uterine bleeding, 기능적으로 이상이 있다고 해서 DUB라고 하다가 AUB-COEIN 이라고 새로이 그룹을 만들어줬다. COEIN - Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not-yet-classified
P > Polyp
자궁 안쪽으로 튀어나온 저런 폴립이 생길 수 있다. Sonohysterography- 자궁 내 물을 채워놓고 초음파로 튀어나온 구조물이 없는지 보는 검사, Hysterosalpingogram - 자궁, 나팔관에 조영제 주입해서 영상으로 보는 검사, 그리고 자궁경 검사로 검사해볼 수 있겠다.
A > Adenomyosis
자궁선근증, 자궁내막 조직이 자궁 근육층을 파고들어서 거기서 자란다. 자궁벽이 4cm 이상으로 두꺼워짐.
영상의학검사로 의심이 된다면 자궁 전절제술을 해서 떼어낸 다음에야 비로소 확진을 내릴 수 있다. 언제 치료를 하는가? 월경통, 월경과다 등 증상이 나타나는 환자만! 가임력 보존을 위해서는 자궁 전절제를 하지 않고 adenomyomectomy라는 근층 안쪽만 잘라내는 수술을 할 수 있는데 이는 인공 수정, 임신 보조 요법을 해보고 안될 경우에만 시도해보는 수술이다. 확실히 임신이 가능해질지도 알 수 없고 , 근본적인 수술은 hysterectomy 전절제술
L > Leiomyoma 자궁근종
M > Malignancy + hyperplasia
자궁내막 증식의 원인 - anopposed estrogen, 즉 에스트로겐 자극은 지속적으로 많은데 progesterone 분비가 없어서 생리가 일어나지 않을 경우. 길항작용이 없어서 anopposed 자극이 일어나는 것.
Atypia가 있는 endometrial hyperplasia, endometrial intraepithelial hyperplasia, invasive cancer로 이환 가능.
C > coagulopathy
von Willebrand disease 같은 희귀병, 간기능 저하가 있어서 피가 잘 안멎는다.
O > ovulatory dysfunction
난자가 안나와도 비정상적으로 피가날 수 있고, 폐경을 해서 자궁내막 위축이 돼도 피가날 수 있다. 이상하죠?
난자가 안나오는 anovulatory cycle이 여러번 지속이 되면 estrogen에 의한 자궁내막 증식은 지속적으로 이루어지는데, 난자에서 나오는 progesterone 이 없으니 벽이 무너져서 생리혈이 나오지 않고 지속적으로 쌓이게 됨. 근데 anovulatory 여성이라고 해도 항상 난자가 안나오는건 아니고 몇번에 한번씩 나오게 되는데 이렇게 내막이 쌓여있다가 한번 난자가 나오면 와르르 벽이 한꺼번에 무너지면서 생리혈이 비정상적으로 많이 나오게 되는 것.
atrophy는 벽이 약하니까 피가 나는 간단한 매커니즘.
E > Endometrial
자궁 내막이 원인! 자궁내막염 등
I > Iatrogenic
Iatrogenic이라는건 '의사의, 의사에 의한' 이런 말인데, 의료사고다! 이런 말이 절대 아니고 호르몬 치료 등 어떤 치료나 시술에 의해 출혈이 나타나는 모든 경우를 말함.
N > Not yet classified
동정맥 형성 이상 AV malformation, 자궁근층 과다형성 myometrial hyperplasia 등
쭉 요약해보자면
환자가 오면
임신이 아닌지 고려
신체 진찰 - 외음부부터 육안으로 확인 가능한 원인이 없는지 반드시 확인
CBC - 헤모글로빈이 낮은가? 빈혈이 있나?
각종 Lab - 어떤 기질적인 병의 힌트가 될만한 검사 이상은 없나? 갑상선은 괜찮나?
PALM, COEIN 순서로
영상의학 검사, 자궁내막 생검, 긁어냄, 자궁경 검사 등 원인을 확실하게 찾기 위한 검사 진행.
보통 MRI로 많이 손이 가게 되는데 MRI는 가격이 비싸고 시간이 오래걸리니 가장 좋은건 초음파다.
출혈을 막으려면?
NSAIDs 같은 진통소염제 (타이레놀, 이부프로펜) 이 도움이 된다. 단독으로는 효과가 적다고 배움
Tranexamic acid : 수술방에서도 쓰는 보편적인 지혈제고
Hormonal management : 호르몬에 의한 이상인 경우 호르몬적 치료로 상당히 효과를 볼 수 있다.
복합경구피임제, 정맥 주사로 에스트로겐, progestin, 등등등 효과가 좋다.
수술적으로 치료해야 한다면?
기질적인 원인에 맞는 치료가 우선적으로 고려돼야 하겠다.
Hysterectomy, myomectomy 등
기질 원인이 없어서 PALM이 아닌데, 도저히 약으로 조절이 안된다? 자궁내막을 제거해줄 수 있음. Endometrial ablation, or resection
기질적 원인이 없는 경우 uterine artery ablation 자궁동맥을 막아줄 수 있다. 조그마한 근종 처치에도 역시 효과가 좋다.
요즘은 HIFU 라고 하는 high intensity focused ultrasound라는 것을 꽤 쓴다는데, 고에너지의 초음파를 여러 곳에서 쏴서 한군데에 집중해서 그곳을 지져주는 것임.
정리 끝!
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